摘要 目的：观察骨痹汤和消郁液对治疗强直性脊柱炎的临床疗效及其作用机理。方法：将290例患者随机分为治疗组150例，服用骨痹汤；对照组140例，服用阿司匹林、保泰松、强的松、消炎痛并对治疗前后的有关数据进行比较。结果：治疗组总显效率75.33%，优于对照组，总有效率95.33%，两组有明显差异；在改善关节症状、体征及阻止骨质破坏方面明显优于对照组，并可明显改善外周血T细胞亚群、血液流变学、前列腺素等实验室指标（p<0.05或p<0.01）。结论：骨痹汤配合外用消郁液对强直性脊柱炎有很好疗效。其作用机理与抗感染、消除抗原、免疫调节、抑制炎症介质、抗炎镇痛，改善血流变等有关。
主题词 脊柱炎，强直性/中医治疗法，骨痹汤，消郁液
概述：
强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱关节的慢性进行性炎症为主，并侵犯四肢关节和其它脏器的全身性疾病。因本病常发生椎间盘纤维环及其附近结缔组织的钙化、骨化，部分病人最终导致脊柱骨的强直，故目前国内外称之为强直性脊柱炎。英文名称为ankylosing-spondyliris，简称AS。 本病在我国每年约发病1500万人左右，据世界卫生组织（WHO）调查显示全世界发生约4000-4500万人次。强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节，其后由于病变发展，逐渐累及腰、胸、颈椎，出现椎间关节突关节间隙模糊，融合消失及椎体骨质疏松、破坏，韧带骨化终致脊柱强直或驼背固定，甚至丧失劳动能力。Kellgren综合各国的报道，认为本病平均患病率约占人口的0．1％。强直性脊柱炎属中医学的"骨痹"、"肾痹"、"腰痹"、"竹节风"、"龟背风"等。《内经》曰："骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。""肾痹者，尻以代踵，脊以代头。"这形象地描述了强直性脊柱炎晚期和脊柱强直畸形的状态。我们根据多年的临床经验，以清热利湿、活血通督为治法，经反复验证，确立组方为汤，治疗AS取得满意治疗。
1、临床资料
根据AS诊断标准[1]及X线常用诊断指标[2]筛选AS病例。290例患者均来源于1995-2001年间我院门诊及住院病人，随机分为治疗组及对照组。治疗组150例，男129例，女21例，年龄12-45岁，平均28.7岁，病程1.5-16年，平均8.75年，病情分期根据骶髂关节炎X线平片和CT片分5级[1]：早期（骶髂关节炎II级）52例，中期（III）级69例，晚期（IV级）29例；对照组140例，男116例，女24例，年龄13~42岁，平均25.3岁，病程1.5~15年，平均7.9年，早期47例，中期67例，晚期26例。两组患者在性别、年龄、病情程度、病程及骶髂关节X线改变方面差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。10名健康志愿者年龄、性别分布与患者均无显著差异。
2 、治疗及观察方法
2.1治疗方法：治疗组内服骨痹汤（组成：狗脊，桑寄生，川独活，桂枝，附子，仙灵脾，海风藤，壁虎，肿节风，赤芍，菟丝子，肉桂，川羌活,怀熟地，怀牛膝，薏苡仁，土茯苓，龟板，忍冬藤,鸡血藤，丹参，益母草，鹿茸），煎取250ml，每日1剂，早晚分服；外用消郁液溻敷，每日两次，每次1.5小时；对照组服用消炎痛25 mg ，阿斯匹林0.6g，保泰松0.1g，强的松5mg，以上药物每日3次；1个月为1个疗程，观察两个疗程，部分患者随访1年。
2.2 观察项目：两组患者治疗前后临床症状、体征（疼痛及关节功能分级标准参照文献［3］）。实验室指标：免疫球蛋白（Ig)、补体C3、外周血T淋巴细胞亚群（采用SAP法，试剂盒由美国ZYMED公司提供）、血液流变学、前列腺素（采用放免法，试剂盒由中国医学科学院基础医学研究所提供）等。双侧骶髂关节正位片或CT扫描。
2.3 统计学处理：计数资料采用X2检验，计量资料采用t 检验，等级资料采用Ridit分析。
3 治疗结果
3.1 治疗评定标准：参照文献［3］标准。
3.2 总治疗比较：治疗组近期控制32例，显效81例，好转30例，无效7例，总有效率95.33%，总显效率75.33%；对照组近期控制5例，显效34例，好转76例，无效25例，总有效率82.14%，总显效率27.86%。两组总有效率差异显著（P＞0.05），总显效率治疗组明显优于对照组（P＞0.01）。
3.3 治疗前后症状及体征比较：见表1~3，治疗后治疗组各部位疼痛均获改善，其中改善腰骶、髋、膝关节疼痛及压痛指数优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。主要体征除胸廓扩张度外，其他指标均获明显改善，显著优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。
3.4 治疗前后免疫指标及血沉比较：见表4～5。两组患者治疗前免疫球蛋白及补体C3、血沉均明显高于正常值（P＜0.01）说明AS活动期处于明显的体液免疫亢进状态。另有10例健康人作T细胞亚群检测，由表5可见，治疗前患者T细胞亚群均显著低于健康对照组（P＜0.01），提示AS活动期T细胞免疫功能低下，治疗后治疗组各项免疫指标均获改善，明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。
3.5 治疗组治疗后血液流变学变化：治疗前全血高切粘度（Mpa·S）、还原低切粘度（Mpa·s）、血浆比粘度（Mpa·s）、纤维蛋白原（g/L）分别为7.04±0.99、20.83±4.82、1.87±0.17、6.00±1.61，均明显高于正常值（P＜0.01）；治疗后分别为6.82±0.91、18.56±4.84、1.75±0.08、4.99±2.16，除全血高切粘度仅有降低趋势之外，其余指标与治疗前相比，均获明显改善（P＜0.05或P＜0.01），说明本方可改善患者的血液循环状态。
3.6 治疗组治疗后前列腺素（PGE2）含量的变化：治疗前为654.29±335.90μg/L，治疗后为354.29±108.14μg/L，两者比较差异有显著性（P＜0.05）说明本方可降低血清前列腺素含量。
3.7 两组治疗前后影像学改变：两个疗程后，治疗组中改善37例，112例未见进展，11例较前加重；对照组中42例无进展，98例加重。两组比较差异有显著性（P＜0.01），治疗组明显优于对照组。为进一步观察中药对骨质破坏的远期影响，对治疗组中依从性较好的41例患者随访1年，其中
表1 两组治疗前后各部位疼痛积分值比较（分，X ±S）
组别 腰骶 髋 膝 踝 压痛指数
治疗组 疗前 2.8±0.8（150） 3.5±0.9（93） 3.1±0.5（75） 2.6±0.5（26） 5.8±2.0（150）
疗后 1.1±0.4（150）△△ 1.0±0.5（93）△▲▲ 1.0±0.9（75）△▲1.1±0.5（26）△△2.8±1.4（150）△▲▲
对照组 疗前 3.0±0.5（139） 3.6±0.5（84） 3.2±0.8（79） 2.2±0.4（18） 6.3±2.9（140）
疗后 2.2±0.5（139）△△▲▲1.7±0.4（84）△△ 2.5±0.6（79）△ 1.2±0.3（18）△ 4.3±3.2（140）△
与本组疗前比较，△P＜0.05,△△P＜0.01;与对照组疗后比较，▲P＜0.05，P＜0.01；括号内为例数，下表同
表2 两组治疗前后脊柱功能比较（cm,,x±s)
组别 枕墙距 胸廓扩张度 腰 「 Schobe实验」 腋下 指地距
治疗组 疗前 5.6±3.3（113） 2.5±0.8（55） 2.5±1.4（137） 1.8±1.4（136） 33.3±19.4（125）
疗后3.8±2.2（113）△△ 3.1±0.8（55） 3.8±1.2（137）△△ 3.1±1.5（136）△△ 10.2.±4.7（125)△△
对照组 疗前 5.8±3.7（98） 2.4±1.5（56） 2.6±0.4（129） 2.0±1.5（129） 28.6±10.8（115）
疗后 5.3±2.2（98）▲ 2.7±1.0（56） 3.1±1.5（129）△▲▲ 2.4±1.0（129）▲ 21.3±11.6（115）△▲▲
表3 两组治疗前后主要体征比较（x±s)
组别 20米行速（S） 整体功能（分） 关节肿胀（分） 晨僵（分） 体温（℃）
治疗组疗前28.4±4.8（150） 3.1±1.4（150） 1.9±0.7（35） 108.7±50.4（140） 38.6±0.9（49）
疗后15.7±3.0（150）△△▲▲1.3±0.4（150）△△▲▲0.9±0.5（35)△△26.8±12.1（140)△△▲▲36.1±0.4（49）△△
对照组疗前27.6±7.6（140） 2.8±1.6（140） 1.6±0.5（28） 96.8±52.7（98） 38.4±0.8（39）
疗后19.9±5.4（140）△△ 2.2±0.7（140）△ 1.3±0.4（28） 49.7±20.1（98）△△ 37.2±0.5（39）
表4 两组治疗前后体液免疫指标及血沉比较（x±s)
组别 例数 IgG(mg%) IgA(mg%) IgM(mg%) C3（mg%) ESR(mm/h)
治疗组 疗前 150 1728.0±372.6 445.3±228.2 227.6±104.8 163.2±52.4 58.7±29.1
疗后 150 1251.3±287.3 △△ 276.4±68.1△△ 136.8±68.5 △△ 131.8±29.6△ 24.0±11.2△△
对照组 疗前 140 1670.0±411.6 402.6±114.9 228.6±80.7 199.1±55.2 50.7±23.1
疗后 140 1541.0±321.3 386.6±103.1 208.5±68.1 202.4±58.3 46.1±20.9
正常值 1210.0±229.6 203.0±67.6 130.0±41.8 114.0±27.6 ＜20
正常值来源于我院实验室
表5 两组治疗前后T细胞亚群比较（%，x±s)
组别 例数 CD3 CD4 CD8 CD4/CD8
治疗组 疗前 150 54.78±2.53 34.07±2.32 21.43±1.00 1.52±0.11
疗后 150 65.02±2.10△△ 41.08±1.31△△ 24.37±3.29△ 1.68±0.13△△
对照组 疗前 140 57.81±3.01 36.26±2.74 22.87±4.19 1.62±0.23
疗后 140 56.34±2.96 38.27±5.21 23.16±2.67 1.67±0.56
健康组 10 67.43±4.32 43.25±4.56 25.47±3.89 1.70±0.23
37例有所改善，表现为骨质疏松改善，关节模糊减轻，软骨下囊性变减轻；4例骨质疏松及破坏加重。提示中药与非体抗炎药不同，有可能阻止或改善骨病变的进展，需进一步扩大样本观察。
3.8 毒副作用观察：治疗组有4例服药后出现轻度腹部不适，便稀，持续2~4天自愈，疗程结束均未见肝肾功能及血尿便常规的异常。
4 讨论
AS属于中医学的"骨痹"、"肾痹"范畴，强直性脊柱炎的初发部位多在腰骶部，100％的患者同时伴有骶髂关节炎，由于肾居腰之部位，腰，不但是实质的肾脏所在，还有足少阴、足太阳经脉的循行，带脉的环绕，这些经脉都直接或间接地连属于肾，特别是与督脉密切相关，古代《素问》、《脉经》、《难经》等医书都强调"督脉为病、贯背属肾、脊强而厥"的密切关系[4]。根据多年的临床观察，我们认为其主要病机为正虚邪实。风、寒、湿、热之邪外袭，气、血、瘀内阻，，导致经脉闭阻，凝涩不通，气血雍滞，寒湿瘀浊胶结，形成标实之证；内外合邪，久郁不散以致病情反复缠绵,且久痛多虚，久痛多瘀，久痛入络，久必及肾，导致肾督亏虚，形成正虚之证。，确定"补肾益精，活血通督"为治则，使邪去正安，阻止病情进展。方中忍冬藤、肿节风、土茯苓、薏苡仁甘淡微寒，清热利湿，宣通经脉而不蕴邪，"善清络中风火湿热"，又无苦寒败胃之虞；独活、海风藤、桑寄生为祛风散寒通络之主药，能宣统百脉，调和经络，通筋骨而利关节；桂枝、羌活解表散寒，祛风胜湿，温经通阳；、附子、肉桂善于温经散寒，宣统痹闭，而解寒凝；狗脊、菟丝子、仙灵脾、鹿茸补肾壮阳，益精血、强筋骨；怀熟地，龟板滋补肾阴，补血强骨；怀牛膝、鸡血藤、丹参、益母草具有活血祛瘀，利湿消肿，引血下行之功；赤芍、壁虎草木虫类动静相合，攻扑相宜，通血脉肉筋利关节，止痛优佳；全方清、利、宣、通、温、补相辅相成，相互为用。在内服的情况下使肝肾功能重建，督脉畅通，气血运行畅通。为了让骨关节周围的血管畅通，我们采取在疼痛点外用消郁液溻敷。中医理论以为"不通则痛" ，解决骨关节周围的血液不通，疼痛就会消失。骨关节周围处用药，可直接促使周围血液循环加快，使大量的血液冲击闭塞的血管，而使血管畅通，营养骨组织从而达到骨质恢复的目的。
目前对AS的病因及发病机制尚未完全明了，国内外学者提出了分子模拟学说、关节源性致病肽学说，T细胞抗原受体学说等假说。据本研究结果，结合现代医学研究进展，证明本方的作用机理在于：（1）抗感染，除抗原。分子模拟学说认为，以克雷白杆菌（KP）为主的肠道阴性菌感染是AS的始发因素，切与病情活动呈正相关［5］。方中忍冬藤、肿节风、赤芍、薏苡仁等对大肠杆菌等肠道阴性菌均有较强的抑制作用，且能增强巨噬细胞活性而消灭抗原。治疗组因肠道感染诱发或加重的17例，随着感染的解除，病情亦得到控制。因此，清除或抑制肠道阴性菌，消弱感染因素，可减轻外来抗原对机体的持续刺激和损伤，阻断发病的始动环节。（2）免疫调节作用。AS患者存在着细胞免疫及体液免疫的异常。对其体液免疫亢进已趋于认同，细胞免疫报道不一［6］。本组资料显示，活动期CD3、CD4、CD8及CD4/CD8均低于正常，提示其存在细胞免疫低下状态。Vinje［7］认为，其存在着CD8数目及功能的减退，导致体液免疫亢进，本研究结果倾向这一观点。带有CD8表面抗原的TS在T细胞的免疫调节网络中有重要意义，可分泌抗原特异的及非特异的抑制因子，抑制TC、TH及B细胞的功能。推测由于CD8降低，抑制其他T细胞亚群及B细胞产生抗体功能减弱，导致B细胞系统的过度激活，产生大量抗体，发生针对自身组织的交叉免疫反应，造成炎症和组织损伤［8］。治疗组在临床症状、体征改善的同时，CD3、CD4、CD8、CD4/CD8及免疫球蛋白等指标均获改善（P＜0.05或P＜0.01）。另有动物实验证明，本方不仅可以抑制免疫亢进小鼠的QHS及溶血素水平，而且可以调节免疫亢进及抑制小鼠的L3T4+、Lyt-2+及L3T4+/Lyt-2+比值，且对胸腺、脾脏等免疫器官无影响。提示本方作用机理不同于免疫抑制药物，具有针对不同的免疫状态发挥免疫调节的作用，从而减轻自身免疫的发生发展。（3）抗炎消肿镇痛。AS的基本病变为附着端炎。活动期抗体产生增多刺激补体，补体C3活化致肥大细胞，嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、前列腺素等炎性介质，从而增强血管通透性，促进炎性水肿，致痛，促进成纤维细胞增生和胶原形成。实验组治疗后补体C3及PGE2显著降低，脊柱及外周关节疼痛、肿胀及发热亦获缓解。表明本方可通过抑制补体活化及PGE2的合成和/或释放，发挥抗炎消肿镇痛作用，减轻附着端炎和骨破坏。（4）降低血液粘度，改善循环状态。AS存在血液流变学及微循环异常［9］，本研究结果与之相符。本方可通过改善血流状态，促进炎症吸收，减轻致痛物质，抑制结缔组织增生；并增进脊柱、关节及周围组织的血液供应，改善营养状态，从而缓解症状，促进功能恢复。
综上所述，骨痹汤可通过多环节、多方面协同发挥作用，服药几天后，因肾督功能好转，所以疼痛症状明显好转。但因为有些骨关节周围血脉已经不通，或部分不通，所以用药后又就会出现刺痛和胀痛的情况，这是因为血管将要打通的一个症状，当血管疏通后，刺痛和胀痛症状就逐渐消失，这种症状在治疗过程中会出现几次，疼痛时间几天或十几天不等，这是一种好的症状，也就标明血脉部分被打通，病情明显好转，这时，各种功能症状也在好转，在拍X线片中可以看到骨质密度好转，随着时间的推移骨质明显好转直至痊愈。早期，病人不会留下任何后遗症，和正常人完全一样工作和生活。中晚期，因为他的功能不能完全恢复，骨关节周围骨组织不发展即是临床治愈。但以后脊柱也不能活动。 控制活动期AS 病变，达到良好的治疗效果。
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